‘___’ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Договор N ______ Дата ‘___’ _________ ____
В состав комиссии входят Представитель заказчика (ответственный за газовое хозяйство): _____________ _______________ ______ _______________ _________________________ _________ (должность, название организации, наименование организации, ФИО ответственного за газовое хозяйство):. _____________ _______________ ______ ____________________ _________ Ответственное лицо за газовое хозяйство, в порядке назначения n) Представитель организации ВДПО: _______________ ______ ________________ (Название, наименование организации, наименование заказчика, ФИО ответственного лица за газовое хозяйство, N в порядке назначения) ) ) Проверка технического состояния воздуховодов на объекте проведена: _______________ ______ _____________ (первичная/периодическая) ______ ______________ _______________ (вентиляционные, дымовые) _______________ ______ _______________ _________________________ _________ (наименование объекта, указать цель строительства пожалуйста), количество этажей, _____________ ______ _______________ _________________________ _________ строящееся/эксплуатируемое здание, помещения, в которых будет проводиться проверка) Адрес: _______________ ______ _______________ _____________ Цель проверки: _______________ ______ ______________ ___________________ (пригодность к эксплуатации, соответствие выбросам от газовых приборов) _______________ ______ _______________ _________________________ _________ (Название и тип газового прибора)
N n/a Тип воздуховода (вентиляционный/дымовой) Материал воздуховода Площадь поперечного сечения воздуховода (м2) Воздуховод от прибора или объекта Состояние воздуховода Промытый/непромытый Наличие тяги и соответствие нормативным требованиям Состояние головы
Противопожарная защита вокруг газовых приборов _______________ ___________________, закреплены ли соединительные трубы и дымоход, воздуховоды, размер в см, указать помещение
Наличие карманов в нижней части дымовых каналов _______________ _________________ глубиной не менее 25 см, с люками или без них. Если не для чистки, укажите площадь
Все выхлопные трубы изолированы, ______________ ___________________ за исключением объектов, где изоляция и гидроизоляция не гарантированы.
__________________________________________________ находится в хорошем состоянии и имеет три кривые. Если есть отклонения, уточните три кривые. Нет, если есть отклонения, уточните помещение.
Выходы дымовых и вентиляционных каналов ______________ ______ _____________ находятся вне ветровой зоны Да/нет, если они находятся в ветровой зоне, укажите помещение ______________ ______ ________________
Наличие изменений в проекте ______________ ______ _____________ Нет/ Да, укажите, какое примечание: ______________ ______ _____________
______________ ______________ воздуховоды на объекте _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______ ____________________ _________ (невозможно подключить, необходимо отключить) Акт Срок действия: ______________ ______________ __________ (период, в течение которого действует закон) Представитель заказчика: ______________ ____________________________ (подпись) (ф. (дата))
Представитель ВДПО: _____________ (подпись) ID. n От ________
Ответственный за газовое хозяйство: _____________ (подпись) ID. _____________ ______________ ___________ (номер сертификата, дата проверки безопасности)
Законы зарегистрированы: ______________ ______ _____________ ___________________ (должность, фамилия, ФИО) (дата) Пожарный инструктаж проведен: __________ /________________ «___» ____________________ ____ strusted: __________ /____________ «___» ______________________________________________________________ ) (Ф.И.О. )